山西省临汾市人民政府


印发临汾市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知

临政发〔2010〕72号


各县、市、区人民政府，临汾、侯马经济开发区管委会，壶口风景区管委会，市直各委、办、局、直属事业单位，各驻临单位：
《临汾市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市人民政府同意，现予印发，请结合实际，认真遵照实施。

二○一○年十二月二十二日



临汾市城镇职工基本医疗保险市级统筹
实 施 办 法

第一章 总 则

第一条 为完善我市医疗保险体系，提高城镇职工医疗保险待遇水平，增强基金抗风险能力，根据《山西省人民政府关于印发山西省医药卫生体制改革实施方案的通知》（晋政发〔2009〕25号）以及山西省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 市级统筹坚持：与我市经济社会发展水平相适应；统筹管理、调剂使用基金；全市统一政策、业务分级经办；方便就医、提高管理服务水平的基本原则。
第三条 市级统筹的基本模式：统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。
第四条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）、灵活就业人员、中央、省在临单位及其职工均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。
第五条 市级统筹的内容：城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗补助、公务员医疗补助。

第二章 基金征缴

第六条 全市区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位以职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人以本人工资总额的2%缴纳。职工工资总额低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于我市上年度在岗职工平均工资的，按实际工资核定缴费基数。
第七条 全市城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的元月1日至次年的12月31日。最低缴费基数和最高缴费基数原则上每年核定一次。

第三章 基金管理

第八条 全市医疗保险基金实行统一征缴、统一拨付。市和各县市区征缴的医疗保险费全部纳入市级社会保险基金财政专户管理，市和各县市区支出基金全部由市级社会保险基金财政专户予以支付。
第九条 市医疗保险经办机构设立基金收支过渡专户，县市区医疗保险经办机构不再设立基金财政专户，只设立基金收支过渡分户。各县市区征收的医疗保险费全部按季由收入分户缴至市收入专户。市收入专户按季将市本级和县市区筹集的医疗保险费上缴至市财政专户。县市区基金支出计划由各县市区医疗保险经办机构按季度提出，经县市区人社行政部门复核后，报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构按季度编制全市基金支出计划，经市人社行政部门批准、市财政部门复核后，将所需基金预拨转入市支出专户。市医疗保险经办机构收到拨款后，按编制计划拨付到各县市区支出分户。
第十条 医疗保险基金实行收支预、决算管理。县市区医疗保险经办机构按规定编制全年度基金收支预算，经县市区人社行政部门批准、县市区财政部门复核后，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构汇总编制全市年度医疗保险基金收支预算，经市人社行政部门批准、市财政部门复核后执行。
第十一条 市级统筹时，各县市区应将拖欠的医疗保险待遇清理并支付完毕，之后各县市区滚存结余的城镇职工基本医疗保险基金，原则上全额上解市财政专户。市级统筹前，用人单位和个人欠缴的医疗保险费，在市级统筹启动时由当地医疗保险经办机构负责清欠。
第十二条 市级统筹后，市人社行政部门和市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目标管理。县市区经办机构在完成市下达的基金征缴目标任务后，如基金出现支付缺口，且无违规使用的，由市级统筹基金调剂支付（或由市财政补助资金支付）解决；县市区经办机构未完成市下达的目标任务，如基金出现支付缺口，由市级统筹基金（或由市财政补助资金）按照缺口基金乘以完成目标任务的比例予以支付，其余不足部分由县市区财政负担。
第十三条 全市慢性病的鉴定费用，参照病退职工鉴定费标准，按照市及县市区单位划分，分别列入市及县市区财政预算。

第四章 待遇水平

第十四条 全市基本医疗保险统筹基金支付范围:参保人员住院或慢性病门诊治疗起付标准按照医院等级和住院次序分别确定，在一个结算年度第一次住院按医院等级依次为三级医院400元，二级医院、一级医院300元。在一个结算年度内，参保人员多次发生住院的，从第二次住院起，起付标准按照上述标准降低50%，以后住院不再扣除起付标准。在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为17.2万元（含大额医疗补助）。
第十五条 全市参保职工起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由社会保险经办机构和个人按规定比例负担。
第十六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：在职职工按本人缴费基数的1.3%划入，退休职工按本人基本养老金的4.3%划入。
第十七条 基本医疗保险统筹基金支付慢性病门诊医疗费用，按照职工慢性病门诊严格审核准入条件，并按不同病种实行最高支付封顶线。（具体办法由市人社局另行制定）。
第十八条 参加城镇职工基本医疗保险职工的医疗保险待遇按统计年度予以核算。

第五章 业务经办

第十九条 全市医疗保险实行市和县市区两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作，县市区经办机构负责本县市区医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的业务指导。
第二十条 市及县市区两级经办机构要实行统一的业务经办规程。市及县市区经办机构要统一规范医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。市和县市区经办机构要健全制度，科学管理，为参保单位及职工提供便捷服务。
第二十一条 以“金保工程”为依托，加快市级统筹信息化建设。建设覆盖市及县市区经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。
第二十二条 加快“社会保障卡”建设，市级统筹后实现全市范围内刷卡结算，同时按照全省标准实现省内医疗保险“一卡通”结算目标。
第二十三条 市及各县市区均单独设立医疗保险管理服务中心，性质为全额预算事业单位，市及县市区医疗保险经办机构人员经费、办公经费由同级财政负担。

第六章 结算和管理

第二十四条 市医疗保险管理中心负责市属参保单位职工医疗费用的审核与支付，并负责县市区医疗费用的预拨；县市区医疗保险经办机构负责本县市区参保单位职工医疗保险费用的审核与支付。
第二十五条 市人社行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准、违规处罚标准。市医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的定点服务协议管理标准和医疗费用结算模式。
第二十六条 全市辖区内的医疗保险定点服务机构资格由市人社局统一认定。凡经市人社行政部门认定的城镇基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构，可分别承担我市区域内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险参保人员售药、诊疗服务，不再重复认定有关资格。市级统筹前已经人社部门认定的定点医疗机构和定点零售药店应按照有关规定予以完善、规范和清理。
第二十七条 市级统筹后，市及县市区参保人员均可在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店实现就医和购药服务。
第二十八条 全市定点医疗机构和定点零售药店实行年度考核、资格年检、分级管理和信用等级评价制度，引入准入和退出竞争机制。

第七章 监督管理与法律责任

第二十九条 市及县市区人社行政部门是城镇职工基本医疗保险市级统筹的主管部门，统一管理市级统筹的各项工作。市及县市区财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查。卫生、药监等部门协同配合做好医疗保险市级统筹工作。
第三十条 市医疗保险管理中心及各县市区医疗保险管理中心是城镇基本医疗保险市级统筹的业务经办机构。各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审计和基金预拨等制度。
第三十一条 用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，由人社行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，依照《社会保险征缴暂行条例》等相关规定加收滞纳金，并给予相应的处罚。用人单位逾期仍拒不缴纳的，人社部门可申请人民法院依法强制征缴。
第三十二条 定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员、有关单位或职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第三十三条 本办法自发布之日起实施。
第三十四条 本办法由市人社行政部门负责解释。






西藏自治区人民政府办公厅


西藏自治区人民政府办公厅转发自治区民政厅《西藏自治区城市居民最低生活保障制度操作规范（试行）》的通知
藏政办发〔2004〕38号

各行署、拉萨市人民政府，各县（市、区）人民政府，自治区各委、办、厅、局：

　　自治区民政厅《西藏自治区城市居民最低生活保障制度操作规范（试行）》已经自治区人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二○○四年五月九日

西藏自治区城市居民最低生活保障制度操作规范（试行）

第一章 保障对象和保障标准

　　第一条 为了进一步规范和完善城市居民最低生活保障制度，提高工作质量和效益，切实保障城市困难居民基本生活权益，根据国务院《城市居民最低生活保障条例》、《西藏自治区实施〈城市居民最低生活保障条例〉办法》及国家民政部、自治区有关文件规定，特制定本操作规范。
　　第二条 享受城市低保待遇的申请人必须具备下列条件：
　　（一）持有当地非农业户口；
　　（二）家庭成员人均月收入低于当地城市居民最低生活保障标准的。
　　第三条 家庭成员是指具有法定赡养和扶（抚）养关系，户口在一起并长期共同生活的成员。
　　具体有：夫妻；父母与子女（包括养子女、继子女、非婚生子女）；祖父母、外祖父母与父母双亡的未成年孙子女、外孙子女；兄、姐与父母双亡或父母无能力抚养的弟、妹；其他经县级以上民政部门认定的长期共同生活的成员。
　　第四条 最低生活保障标准，根据当地经济发展水平，按照维持居民基本生活所必须的衣、食、住、医的费用，并适当考虑水、电、燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。
　　第五条 维护城市低保制度的公正、公平，促进有劳动能力人员的就业积极性，对有劳动能力而未实现就业的困难人员，按照当地城市最低生活保障标准与家庭人均收入差额补助保障金。
　　有劳动能力的低保对象，要力所能及的参加社区居委会或所在单位的公益劳动。
　　第六条 对无生活来源、无劳动能力、无法定抚养人和扶养人或赡养人低保对象，实行全额发放保障金。

第二章 城市低保待遇的申请和审批程序

　　第七条 户籍关系在单位的人员（含中直、区直单位）申请享受城市居民最低生活保障待遇的，由户主本人向户口所在单位提出申请。
　　城镇居民申请享受城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的社区居民委员会提出申请。
　　第八条 申请享受城市居民最低生活保障待遇时，由于动迁等原因造成人户分离的，在暂住地居住一年以下的，可由暂住地街道办事处或镇人民政府出具证明，向户籍所在地社区居民委员会（无社区居民委员会的向镇人民政府）提出申请。在暂住地居住一年以上的，可由户籍所在地的派出所、街道办事处和镇人民政府出具证明，向暂住地社区居民委员会（无社区居民委员会的向镇人民政府）提出申请。
　　第九条 共同生活的家庭成员户籍不在一地的，由户主向户籍所在地的社区居民委员会（无社区居民委员会的向镇人民政府）提出申请，其他成员由本人户籍所在地派出所、街道办事处、社区居民委员会出具证明。
　　第十条 申请享受城市居民最低生活保障待遇，应当向社区居民委员会或所在单位提交家庭成员下列材料：
　　（一）《城市居民最低生活保障待遇申请表》；
　　（二）下岗证、退休证、就业状况证明、收入状况情况、养老保险证明、失业保险证明、有关裁决判决证明等；
　　（三）其它相关材料。
　　第十一条 社区居民委员会或单位应对申请人的家庭收入和实际生活状况进行调查核实，调查核实情况在社区及单位内张榜公布，公布时间不得少于3天，无异议的，向街道办事处、镇人民政府申报。有异议的，社区居民委员会或单位应再次对申请人的收入及家庭情况进行核查，并予以纠正，并将再次核查情况张榜公布，公布时间不得少于3天，无异议的，向所辖街道办事处、镇人民政府申报，申报时在申请人填写的《城市居民最低生活保障待遇申请表》上签署初审意见。
　　第十二条 社区居民委员会或单位向街道办事处、镇人民政府申报时，应提交下列材料：
　　（一）《城市居民最低生活保障待遇申请表》；
　　（二）户口簿、居民身份证；
　　（三）单位、社区居民委员会出具的家庭收入及情况证明；
　　（四）其它相关证明材料（下岗证、退休证、就业状况证明、收入状况情况、养老保险证明、失业保险证明、有关裁决判决证明等）。
　　第十三条 街道办事处、镇人民政府接到申报后，对申请人的收入及家庭情况进行审核，对符合条件的，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》并签署审核意见，报县级人民政府民政部门审批。
　　对不符合条件的，要以书面形式通知申请人并说明原因。
　　第十四条 县级民政部门对街道办事处、镇人民政府上报的申请材料进行审查，并将审查结果，在申请人所在社区居委会或单位内张榜公布，公布时间不得少于5天，对符合条件又无异议的，予以批准，发给《城市居民最低生活保障金领取证》，并报上一级民政部门备案。
　　对有异议的，由县级民政部门进行核实，核实情况应在申请人所在社区居民委员会或单位内再次张榜公布，公布时间不得少于3天，无异议的，发给《城市居民最低生活保障金领取证》。
　　第十五条 街道办事处、镇人民政府应当自收到单位或社区居委会的申报材料之日起15日内完成审查、核实并报县级民政部门；县级民政部门应当自收到街道办事处、镇人民政府申报材料之日起10内完成审批手续，从批准之日当月起发给保障金。
　　第十六条 有下列情况的家庭和人员，原则上不能享受城市低保待遇：
　　（一）家中购买高档非生活必需品的（机动车辆、电话、手机）等；
　　（二）不按规定申报家庭收入或谎报家庭收入情况的；
　　（三）因赌博、吸毒、嫖娼等行为造成家庭生活困难，且未改正的；
　　（四）外地在本地就读的在校学生和区外打工人员；
　　（五）无特殊原因连续三个月未领保障金的；
　　（六）家庭有劳动能力的成员，无正当理由拒绝就业和再就业的；
　　（七）家庭有劳动能力的成员，在未实现就业期间无故不参加公益劳动的。

第三章 家庭收入的核实与计算

　　第十七条 社区居民委员会、单位负责对申请人家庭收入的调查、核实，街道办事处、镇人民政府负责审核。必要时，审批机关和街道办事处、镇人民政府可直接对申请人进行入户调查，进行核实。
　　第十八条 调查、核实家庭收入可采取下列办法进行：
　　（一）入户调查法。即直接深入到申请对象家庭进行调查、核实家庭收入情况和实际生活状况；
　　（二）单位、邻里走访法。即通过走访申请人所在单位和社区居民，了解申请对象家庭收入情况和实际生活状况；
　　（三）信函索证法。对不便走访的单位和有关人员通过发信函索取有关材料；
　　（四）居民小区评议法。对有隐形收入和家庭收入水平较高或能够自行维持家庭最低生活，而又无法核实的特殊对象家庭，可采取召开居民小组会议、银行核查存款等办法，确定是否予以保障。
　　第十九条 经民政、社保、工会等部门认定，在职人员在领取最低工资，下岗人员在领取基本生活费，离退休人员在领取离退休金，失业人员在领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，其家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民，工资、基本生活费、养老金和失业保险金在其申请低保时一律按“实际收入”计算本人收入。取消计算“虚拟收入”的方法。
　　第二十条 家庭收入“应得未得”的认定，属于长期未领到或未足额领到工资的职工，要由其单位工会和职工代表大会审议后，报当地劳动保障部门认定，并出具证明；属于下岗职工、失业人员和退休人员由所在地社会保障部门负责出具有关证明。
　　第二十一条 当地城市低保标准减去居民家庭月人均收入，就是享受城市低保待遇家庭的月人均救助额。城市低保金主要以货币形式发放，对生活不能自理的低保人员可以给予粮食、衣物等实物。

第四章 保障金的筹集和管理发放

　　第二十二条 城市居民最低生活保障所需资金， 由自治区、各地（市）、县（市、区）人民政府按一定比例分级负担，即自治区负担80%（含中央补助资金），地县负担20%，列入本级财政预算，纳入社会救济福利事业费专项资金支出科目，实行财政专户管理，专款专用，不得挪作他用。
　　城市居民最低生活保障工作经费和人员经费由当地财政部门予以安排。
　　根据各地（市）、县（市、区）财政困难状况，由自治区和地（市）财政分别给予适当补助。
　　第二十三条 各级民政部门根据保障对象的人数，于每年10月15日前提出下一年度保障金的预算，各级财政部门根据民政部门上报的年度预算，经审核后纳入预算，由财政部门按时拨付，保证足额发放。
　　在年度预算执行过程中出现超支需调整预算时，各级民政部门应及时编报追加预算报告，报同级财政部门审批，同时上报上一级民政部门。
　　民政部门要按月向财政部门通报低保资金执行情况，并在年终编制决算，送财政部门审核。
　　财政核拨的保障金，在年度预算执行中有结余的，可转下年使用。
　　第二十四条 低保金发放根据属地管理的原则，由各级民政局负责发放。各级民政部门也可以委托低保对象所在机关、企事业单位、街道办事处、社区居民委员会或银行、邮局发放，低保对象凭《保障金领取证》到指定的经办机构领取保障金。各委托经办机构应做好保障发放的登记备案工作。
　　发放保障金，除交通、信息等特殊原因外，必须按月发放。
　　低保金经各委托经办机构发放的，由财政部门根据民政部门提供的资金需求，按月向经办机构拨付资金，低保对象在领取保障金后5日内到当地县（市、区）民政部门备案。
　　无行为能力的低保对象的保障金，由所在单位或社区居委会采取协议委托、上门服务等办法发放。
　　对经民政部门批准享受城市居民最低生活保障待遇的家庭，自批准之日起，三个月内无特殊原因未领取保障金的，视为自动放弃保障资格。

第五章 低保对象的管理

　　第二十五条 低保对象实行动态管理，各级审核、审批机构要定期对低保对象家庭人均收入进行核查，原则上对有劳动能力的低保对象要按月进行核查，对“三无人员”按季度进行核查，根据核查结果，要及时增发、减发、停发保障金。
　　对取消城市低保待遇的，管理审批机关要书面通知本人，说明理由，收回保障金领取证，并通知委托发放机构停止发放。
　　第二十六条 建立健全低保对象备案制度。各地（市）民政部门必须建立低保对象名册，各县（市、区）民政部门也要建立和保存低保对象的档案。由地（市）民政部门直接发放或委托经办机构发放的，也要建立和保存低保对象的档案。低保对象的档案内容包括：保障申请表和有关证明材料，低保对象名册和保障金发放名册等。
　　第二十七条 建立低保对象续保制度。享受城市低保待遇的对象，每月在领取保障金的同时。必须通过发放机构向审批管理机关申报家庭收入变化情况，并提出下月续保申请，填写续保申请登记表。
　　第二十八条 建立低保对象家庭收入定期检查制度和低保工作定期检查制度。自治区民政厅对各地（市）低保工作进行不定期的检查、督促。检查内容包括：保障资金管理发放情况和规范化管理情况，是否存在克扣、拖欠低保资金和贪污、私分、挪用、乱支、虚报、冒领低保金，是否建立健全各项规章制度及低保工作中存在的问题等。各地（市）民政部门对所辖地区进行不定期检查，检查内容同上。县（市、区）民政部门每半年对低保对象进行一次检查。检查的重点是家庭收入变化情况，低保待遇落实情况，保障资金管理发放情况等。单位和社区居民委员会每三个月对低保对象家庭收入情况进行一次核查。
　　第二十九条 保障对象户籍发生变动时，应当办理保障金领取转移手续。在执行同一保障标准的县（市、区）内迁移的，由县级民政部门办理保障待遇迁移手续，变更管理关系，不再重新履行申请、审批等程序；在执行不同的最低生活保障标准的县（市、区）内迁移或跨地区迁移的，由县级民政部门办理保障待遇迁移手续，保障对象凭迁出地证明到迁入地重新申请保障待遇，管理审批机关要重新审批和计算保障金额。

第六章 监督

　　第三十条 各级民政部门要充分利用各种渠道，加大宣传力度，做到“四公开”，即：低保政策公开、办事程序公开、保障对象公开、保障金发放结果公开，随时接受社会监督。
　　第三十一条 逐月公布低保金发放情况。自治区民政厅每月向社会公布全区七地（市）的低保人数和资金发放情况；各地（市）民政局每月公布本地所有县（市、区）的情况，各县（市、区）民政局要公布所辖乡（镇）、街道办事处、社区居民委员会的情况。公布的内容主要是本地低保人数、低保资金累计支出、当月资金支出数和低保金月平均差额补助水平。
　　第三十二条 自治区、各地（市）、县（市、区）、街道办事处、乡（镇）都要建立举报箱和监督、咨询、 举报电话，受理举报、投诉和咨询。
　　第三十三条 对为申请享受城市居民最低生活保障待遇居民出具假证明的有关单位的人员，单位和上级主管部门要依法依规严肃处理。

第七章 附 则

　　第三十四条 本操作规范由自治区民政厅负责解释。